ScienceDaily (Sep. 3, 2008)
Auf dem 21. Kongress der ECNP 2008 in Barcelona,
präsentiert Dr. Celso Arango, ein spanischer Psychiater
die neuesten Ergebnisse seiner Forschungsgruppe zu Nutzen
und Risiken einer Medikation mit Psychopharmaka bei Kindern
und Jugendlichen sowie deren Auswirkungen auf das Wohlbefinden,
das Funktionieren im sozialen, häuslichen und beruflichen
Bereich sowie die Belastung durch die Krankheit bei Individuen.
Außerdem deutet er auf die Herausforderungen hin,
die eine Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Psychopharmaka
für den Kliniker bedeutet und diskutiert die Erfordernisse
für einen Beginn einer Therapie mit Psychopharmaka
in der klinischen Praxis.
Viele der psychiatrischen Erkrankungen,
die man bei Erwachsenen beobachtet, haben ihren Ursprung
in der Kindheit oder Adoleszenz. Tatsächlich zeigen
einige Studien, dass wenigstens 20 % der Kinder und Jugendlichen
das diagnostische Kriterium für eine mentale Erkrankung
erfüllen, bevor sie das Erwachsenenalter erreicht haben.
Das Auftreten einer bedeutenden Geisteskrankheit bei Kindern
ist sicherlich nicht weniger Ernst als bei Erwachsenen.
Tatsächlich deutet der Beginn verschiedener psychiatrischer
Erkrankungen im Kindesalter oft auf einen schlimmeren Krankheitsverlauf
hin.
Eine frühzeitige Manifestation von
mental-psychischen Störungen kann substanzielle Auswirkungen
auf die schulische Leistungsfähigkeit des Kindes und
seine Fähigkeit altersgerechte soziale Fähigkeiten
zu entwickeln haben. Daher ist eine angemessene Diagnose
und Therapie von Anzeichen und Symptomen psychiatrischer
Erkrankungen während der Kindheit und Adoleszenz für
eine Minimierung fortlaufender oder zusätzlicher psychiatrischer
Probleme, die diese Kinder später im Leben Risiken
aussetzen, von großer Bedeutung.
Viele Jahre lang wurden alte Psychopharmaka
zur Therapie von Verhaltensstörungen, Tourette-Syndrom,
bipolaren Störungen und Schizophrenie bei Kindern und
Jugendlichen verwendet. Neuere Therapien, insbesondere die
Einführung einer neuen Generation von Psychopharmaka
haben zu zahlreichen Erwartungen in die Suche nach klinisch
wirksamen Langzeit-Therapien für diese junge Patientenpopulation
geführt. Die Verschreibung von Psychopharmaka der neuen
Generation wurde zu einer weit verbreiteten Praxis bei Kindern
und Jugendlichen mit Psychosen (Armenteros & David,
2006) und zahlreichen anderen psychiatrischen Störungen
(Findling et al., 2005; Olfson et al., 2006). Tatsächlich
hat die Verschreibung der neuen Psychopharmaka in der Pädiatrie
in den letzten Jahren dramatisch zugenommen (160% in den
USA zwischen 1990 und 2000) (Patel et al., 2005).
Wenig gut kontrollierte Studien haben
die Wirksamkeit, Sicherheit und Tolerierbarkeit von Psychopharmaka
in Kindern und Jugendlichen untersucht. (Arango et al. 2004;
Kumra et al. 2007). Im Kontext der Autoren sind Risperdal,
Quetiapin und Olanzapin die am häufigsten verschriebenen
Medikamente bei dieser Patienten-Population. (Castro-Fornieles
et al., in Druck). Erst vor kurzem zielte das neue EC Medizinprodukte-Gesetz
auf eine verbesserte Information für verschreibende
Ärzte und Familien, um die Pharmaindustrie zu zwingen,
klinische Studien mit dieser Patienten-Population durchzuführen,
um eine sogenannte Off-Label-Anwendung (nicht nachgewiesene
Wirksamkeit) zu reduzieren.
Klinische Studien zu Psychopharmaka konzentrieren
sich traditionell auf die akute klinische Wirksamkeit und
Tolerierbarkeit. Pharmakologische Eingriffe bei Kindern
und Jugendlichen mit mentalen Störungen sollten jedoch
breitere Anforderungen in bezug auf klinische Wirksamkeit
erfüllen, um das best mögliche Ergebnis im Hinblick
auf Wohlbefinden, das Funktionieren im sozialen, häuslichen
und beruflichen Bereich sowie die Belastung durch die Krankheit
zu erzielen. Sie müssen außerdem Sicherheitsaspekte
über lange Zeiten berücksichtigen sowie die mögliche
Wechselwirkung des Medikaments mit einem sich entwickelnden
Gehirn berücksichtigen. Entwicklungsbedingte Veränderungen
während der Kindheit und Adoleszenz können sowohl
die Reaktion auf die Therapie als auch die Tolerierbarkeit
des Medikamentes in einer Weise beeinflussen, wie man sie
von Erwachsenen her nicht kennt. Es ist ferner möglich,
dass die Therapie die kognitive Entwicklung negativ beeinflusst
und somit funktionelle Probleme hervorruft und die klinische
Effektivität erschwert. Auf der anderen Seite kann
ein frühes Eingreifen mit einem wirksamen und gut vertragenem
Psychopharmakon einen Nutzen bewirken, der bei einigen mentalen
Störungen der Pädiatrie den aktuellen Verlauf
positiv beeinflusst. (Arango et al., 2004).
Wirksamkeit
Psychopharmaka haben sich für die Therapie psychotischer
Erkrankungen (Schizophrenie, bipolare Störung) bei
Kindern und Jugendlichen als wirksam erwiesen aber auch
bei Erkrankungen wie dem Tourette-Syndrom oder Tics. (Jensen
et al., 2007; Kumra et al., 2008; Findling et al., 2008).
In der ersten Studie, die 3 unterschiedliche Psychopharmaka
der zweiten Generation (SGAs) an 110 Patienten mit früh
einsetzenden Psychosen (mittleres Alter 15,5 Jahre) miteinander
vergleicht, konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich
der Reduktion von Symptom-Skalenwerten bei Patienten, die
über 6 Monate mit Risperdal, Quetiapin oder Olanzapin
behandelt wurden, beobachtet werden (Castro-Fornieles et
al., in press).
Metabolische und hormonelle
Sicherheit
Übergewicht bei Kindern nimmt weltweit immer mehr zu
und bedingt die Zunahme kardiovaskulärer Risikofaktoren
bei Kindern wie Dyslipidemie, Bluthochdruck und gestörte
Glucosetoleranz (Weiss et al., 2004). Zusätzlich gibt
es wachsende Bedenken bezüglich der Psychopharmaka
der zweiten Generation, die metabolische Nebenwirkungen
wie Gewichtszunahme, Hyperglycaemie und Dyslipidämie
in Kindern haben sollen (Correll, 2008).
In einer ersten Studie, die direkt die Gewichtszunahme und
andere metabolische und hormonelle Risikofaktoren nach Behandlung
mit 3 unterschiedlichen Psychopharmaka der 2. Generation
in Kindern und Jugendlichen (mittleres Alter 15,2 Jahre)
vergleicht, konnte gezeigt werden, dass, nach 6 Monaten
der Body-Maß-Index und der Wert für Gesamt-Cholesterin
signifikant anstieg. 33 Patienten (50%) ohne vorherige Psychopharmaka-Therapie
zeigten eine signifikante (Fraguas et al., in Druck) Gewichtszunahme.
Die Anzahl an Patienten mit einem Risiko für Nebenwirkungen
stieg von 11 (16.7%) auf 25 (37.9%). Diese Veränderungen
der metabolischen Parameter unterschieden sich zwischen
den einzelnen untersuchten Psychopharmaka.
In der naturgetreuen Studie, die von dem Autor und seinen
Mitarbeitern an Psychose-Patienten mit einem frühen
Einsetzen der Krankheit durchgeführt wurde, war die
Gewichtszunahme im Falle von Olanzapin größer
als im Falle von Risperdal oder Quertiapin (Castro-Fornieles
et al., in Druck). Eine Gewichtszunahme bei Kindern lässt
die Bedenken aufkommen, dass diese Patienten, sofern sie
über einen längeren Zeitraum behandelt werden,
in der Zukunft einem höheren Risiko für Insulin-Resistenz,
Diabetes, Bluthochdruck und kardiovaskuläre Erkrankungen
ausgesetzt sind. Wenn Arzneimittel, die zu einer Gewichtszunahme
führen, verwendet werden müssen, sollten kompensatorische
pharmakologische oder Verhaltens-Ansätze angewendet
werden. (Laita et al. 2007; Correll, 2007). Weitere Bedenken,
bei Kindern, die mit Psychopharmaka behandelt werden, bestehen
hinsichtlich der Hyperprolactinämie, die durch verschieden
dieser Psychopharmaka verursacht wird und die daraus resultierenden
Langzeitfolgen (Osteoporose, Infertilität). In der
Querschnittsstudie des Autors mit 66 Kindern, zeigte sich
eine Hyperprolaktinämie bei 78.6% und 48.5% in der
Kurzzeit- und Langzeit-Therapiegruppe.
Abnormale unfreiwillige
Bewegungen
Das Vorkommen extrapyramidaler Symptome (EPS), d.h. Anomalien
im motorischen System sekundär nach Einnahme von Psychopharmaka
sind bei jungen Patienten bekannterweise häufiger als
bei Erwachsenen (Findling, 2001). Diese Nebenwirkungen.
die häufiger bei den „alten“ Psychopharmaka
zu finden als bei den neuen, führen zu Schwierigkeiten
in Bezug auf die Teilnahme an normalen erzieherischen und
sozialen Aktivitäten.
In einer Querschnittstudie wurde das Vorhandensein anomaler
unfreiwilliger Bewegungen in 60 Kindern und Jugendlichen,
die Psychopharmaka für weniger als 1 Woche genommen
hatten und solchen, die sie für mehr als 12 Monate
genommen hatten (n=66) verglichen (Laita et al., 2007).
Das mittlere Alter der Probanden lag bei 15.62 Jahren. 21,7
% der Teilnehmer aus der Kurzzeit-Therapie-Gruppe und 37,9%
der Patienten aus der Langzeit-Therapie-Gruppe zeigten leichte
dyskinetische Bewegungen. In einer früheren Studie
zeigten 110 Patienten mit früh einsetzender Psychose,
die über 1 Jahr beobachtet wurden, dass die neurologischen
Nebenwirkungen (speziell Hypokinesien und Akinesien) häufiger
im Falle einer Behandlung mit Risperdal vorkamen (Castro-Fornieles
et al., in Druck).
Kardiovaskuläre
Sicherheit
Medikationen mit Psychopharmaka zählen zu den bekanntesten
Risikofaktoren im Zusammenhang mit signifikant verlängerten
QTc-Intervallen (EKG). Bei Heranwachsenden ohne frühere
Einnahme von Psychopharmaka (höchstens für weniger
als 30 Tage im gesamten leben) wurden Veränderungen
der Dauer des QTc-Intervals vor und 6 Monate nach einer
Psychopharmaka-Therapie bewertet. Es zeigten sich keine
kardiovaskulären Veränderungen in der untersuchten
Population (Castro et al., in press).
Was wissen wir?
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Ein frühes Eingreifen mit wirksamen
gut tolerierbaren Psychopharmaka bewirkt bei einigen
Erkrankungen in Kindern und Jugendlichen eine Besserung
der Symptome, die den aktuellen Verlauf der Krankheit
beeinflussen |
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Kinder und Jugendliche scheinen ein höheres Risiko
für Nebenwirkungen wie extrapyramidale Symptome,
Zunahme der Prolaktinwerte, Sedierung, Gewichtszunahme
und metabolische Effekte als Erwachsenen zu haben, wenn
sie Psychopharmaka einnehmen. |
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Patienten und ihre Familien sollten in eine sorgfältige
Risiko-Nutzen-Analyse einbezogen werden, bevor eine
Verschreibung von Psychopharmaka erfolgt. |
Was müssen wir wissen?
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Es besteht ein Bedarf für kontrollierte Studien
für den Fall, dass Krankheiten mit Psychopharmaka
behandelt werden, ohne dass deren Wirksamkeit klinisch
bewiesen wurde. |
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Daten zur Langzeit und Kurzzeit-Sicherheit von Therapien
im Hinblick auf kardiovaskuläre Risiken, hormonelle
und metabolische Sicherheit, Geschlechtsreife, Fertilität
und Wachstumsveränderungen sind dringend erforderlich. |
| • |
Man benötigt Daten zur Wechselwirkung zwischen
Psychopharmaka und der kognitiven, emotionalen und Verhaltens-Entwicklung
bei unterschiedlichen mentalen Erkrankungen. |
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Schließlich benötigt man kontrollierte
Studien, die nicht nur die Wirksamkeit bewerten, sondern
auch die Auswirkungen der Krankheit und der verschriebenen
Arznei auf das individuelle Wohlergehen und das Funktionieren
im häuslichen, schulischen und sozialem Bereich
sowie die Belastung durch die Krankheit berücksichtigen,
um eine vernünftige Risiko-Nutzen Bewertung durchführen
zu können. |
